Tekrarlayan Omuz Çıkığı

Omuz Tekrarlayan Çıkıklarının Artroskopik (Kapalı) Cerrahi Tedavisi

Omuz başı yanda görüldüğü gibi tıpkı bir tablanın üzerindeki golf topu gibidir

Omuz eklemindeki bu uyumsuz top ve yuva ilişkisi bazı özel durumlarında (travma, bağ gevşekliği yada ailesel faktörler gibi) katkısı ile omuz çıkıklarına zemin hazırlar.

Yuva labrum adı verilen dizdeki menisküs benzeri bir doku ile genişletilir.

Omuz eklemindeki bu uyumsuz top ve yuva ilişkisi bazı özel durumlarında (travma, bağ gevşekliği yada ailesel faktörler gibi) katkısı ile omuz çıkıklarına zemin hazırlar.  Alttaki resimlerde genel bağ gevşekliği olan durumlar görülmektedir

Bahsettiğimiz menisküs benzeri labrum ve özellikle de kuvvetli bağlar ağağıda görüldüğü gibi tıpkı bir hamak etkisi ile büyük topu yuvada tutmaya çalışırlar.

Omuz çıkıkları topun yuvadan çıkması olarak tanımlanabilir.

Omuz çıkığı sırasında menisküs benzeri labrum ve bağlar yırtılarak tipik olarak çıkıkların tekrarlamasına yol açan ‘‘Bankart lezyonu’’ oluşur.

Bankart lezyonu ile beraber glenoid adı verilen yuva kısmında omuz çıkıkları sırasında ( genellikle ilk çıkıkta!) kemik kırığı da olabilmektedir.

Normal yuva (GLENOİD)

Yuvada kırık oluşmuş

Tekrarlayan omuz çıkığı olan hastalarda yuvada (GLENOİD) kırık varlığından şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi ile bu durum teşhis edilebilir.

 Travma Sonrası Oluşan Öne Çıkıkların Tedavisi

Ameliyatsız tedavi ve sonrasında fizik tedavi

İlk ani çıkıklarda omuz bir askı ile sabitlenerek oluşan sıvı artışı ve ağrının azaltılması amaçlanır. Benimde dahil olduğu birçok uzman çıkığın tekrar etmemesi için en fazla 3 haftalık omuz-kol askısı uygulamasını önermektedirler. Bu dönemin daha uzun tutulmasının çıkığın tekrar etmesini önlemediğine inanıyoruz. Omuz sabitlenmesinin arkasından fizik tedaviye başlanır ve bu sayede omuz adalelerinin güçlendirilmesi sağlanır. Tüm yapılanlara karşın 40 yaş üzerindeki hastaların bir bölümünde omuz manşet yırtıkları ve çıkığın tekrarı (% 50 den az) ile karşılaşılırken, 17-18 yaş cıvarında % 90 dan fazla çıkık tekrarı ile karşılaşılabilmektedir. 

Omuz çıkıklarının cerrahi tedavisi

Omuz çıkıkları eğer tekrar ediyor ise ve bu sorun kronik yani devamlı hale gelmiş ise cerrahi tedavi şarttır. İlk omuz çıkığı sonrası cerrahi tedavi kararı bazı faktörlere bağlıdır. Örneğin yuvada yani glenoid kemikte topu yani omuz başını yerinde tutacak kemik eksikliği oluşmuş ise hemen ameliyat düşünülmelidir. Yuvada kemik eksikliği yok ise ameliyat kararı kişinin yaşı, aktivite seviyesi, sportif faaliyetleri gibi kişisel faktörler göz önünde bulundurularak verilir.

Omuz çıkıklarında Açık ve Artroskopik (KAPALI) tedavi 

Kemik kaybı yok ise tedavideki amaç yukarıda bahsedilen Bankart lezyonunun ve kapsül dokusunun tamir edilerek eklem kararlılığının devam ettirilmesidir. Hastaların tamanına yakın bir kısmında cerrahi tedavi artroskopik yani kapalı olarak gerçekleştirilebilir. Artroskopik (kapalı) tedavi yırtılan menisküs benzeri yumuşak dokunun yuvanın yani glenoidin kenarlarına aşağıda görülen ucundan sağlam iplerin çıktığı eriyebilen küçük vidalar ile tekrar dikilmesi şeklinde gerçekleştirilmektedir.

Artroskopik (Kapalı) Tamir

Tamir sonrası (sağda)

Artroskopik (kapalı) tamirin açık tedaviye göre avantajları

Günümüzde gelişen teknikler ile beraber kapalı tedavi le açık tedavi sonuçları eşit hale gelmiştir. Daha az ağrı ve aynı gün taburcu edilebilme gibi avantajlar artroskopik yani kapalı tedaviyi tercih edilebilir hale getirmiştir. Artroskopik tedavide rotator manşet gibi normal dokuların açık tedavide olduğu gibi ayrıştırılması gerekmez. Bu sebeple ağrı azaldığı gibi fizik tedavi süreci de daha sorunsuz geçmekte dolayısı ile hastanın normal hayatına geri dönüşü  hızlanmaktadır. Enfeksiyon oranları kapalı tedavide açık tedaviye göre daha düşüktür.

Açık tedavi hangi durumlarda gerekli olur?

Hastaların % 90 da artroskopik yani kapalı tedavi uygulanabilmektedir. Buna karşın geri kalan % 10 hastada özellikle ilk çıkıkta oluşan yuva (glenoid) kırıkları ve kemik kayıplarında yada kapsül yırtıklarında açık cerrahi gerekebilmektedir. Bu durumlarda Latarjet adı verilen yöntem ile yuvadaki kemik eksikliği takoz görevi görecek kemik transferi ile giderilir. Böylelikle topun yuvadan çıkması kemik nakli ile önlenir. Bu yöntem usulüne uygun olarak açık olarak yapıldığında çok etkilidir.

Aşağıda Latarjet (kemik blok yöntemi) ile ameliyat edilen hastamızn ameliyattan 3 hafta sonraki yarası ve hareketleri görülmektedir. 

Kolumdaki Yırtık Nasıl Oluştu ? Omuzunuzdaki yırtığın genel nedenleri: ilerleyen yaş ile beraber adalelerinizn eski gücünü kaybetmesi ve dejenerasyonu (eskimesi)- ev işleri yada iş nedeniyle tekrarlayıcı zorlayıcı hareketleri ( evde cam silme, aşırı temizlik çabası, örgü örme, tekrarlayıcı ağır kaldırmalar gibi…)

Uyurken Nasıl Yatmalıyım ? (Ameliyat Sonrası) Ne yazık ki bunun için tek önerim hastanın kendi rahat edebileceği pozisyonu kendisinin belirlemesi olacaktır

Yırtığın Belirtileri Nedir? Omzunuzdaki yırtık sıkışan omuz tendon yada tendonların zamanla sürtünme ve/veya iltihabi dokuların aşındırıcı etkisi ile oluşur. Yırtık oluştuğunda omuz hareketlerinde sizinde farkedeceğiniz şekilde güçsüzlük (örn: bardak elinde düşürme gibi), özellikle gece ağrısı (omuz üzerine yatamama ve pozisyon değiştirirken uykudan uyandırma gibi) gibi belirtilerle kendini gösterir

Ne Zaman Kendim Yemek Yiyebileceğim? Ameliyat sonrası ilk günden itibaren omuz askınız içerinde iken rahatlıkla yemeğinizi yiyebilirsiniz.

Ev Işlerini Ne Zaman Yapabileceğim? Yaklaşık 6 hafta boyunca omuz askısı kullanacağınız ve sonrasında da yaklaşık 6 hafta fizik tedavi göreceğinizi göz önüne alırsak rutin günlük işlerinize 3-4 ay geçmeden dönmemeniz önerilir. Ancak bununla birlikte hafif zorlayıcı olmayan (omzunuzu kendiniz aktif olarak kaldırmaksızın) kendi ilerinizi de rahatlıkla yapabilirsiniz.

Buzu Ne Kadar Süre Ile Ve Nasıl Kullanmalıyım? Omzunuzdaki yırtık sıkışan omuz tendon yada tendonların zamanla sürtünme ve/veya iltihabi dokuların aşındırıcı etkisi ile oluşur. Yırtık oluştuğunda omuz hareketlerinde sizinde farkedeceğiniz şekilde güçsüzlük (örn: bardak elinde düşürme gibi), özellikle gece ağrısı (omuz üzerine yatamama ve pozisyon değiştirirken uykudan uyandırma gibi) gibi belirtilerle kendini gösterir

Omuz-Askısı Ameliyat Sonrası Ne Kadar Süre Kalacak? Doktorunuz aksini söylemedikçe yırtık tamiri sonrası ortalama 6 hafta (1,5 ay) kolunuzda kalacaktır. Doktorunuz aksini söylemedikçe yastık yaklaşık 6 hafta çıkartılmamalıdır. Bu süre tamir edilen dokunuzun kemiğe iyileşmesi için geçmesi gereken standart kabul görmüş bir zaman dilimidir.

Omuz-kol askısı yastığı hastalar tarafından sıkça ifade edilen rahatsızlık nedenidir. Bu yastık, kullandığımız ankor (vida) ların tamir edilen tendonun kemiğe iyileşmesi sırasında kemiğe güvenli tutulumlarına yardım ettiği gibi omuzunuzda kalıcı sertlik oluşmasını da bir ölçüde önleme fonksiyonu görür. Bu nedenle doktorunuz aksini söylemedikçe bu yastık askısınızla birlikte yaklaşık 6 hafta çıkartılmamalıdır.

Nasıl Bir Anestezi Ile Uyutulacağım? Ve Ameliyat Sonrası Ne Zaman Taburcu Olacağım? Genel anestezi ile uyutulursuz. Ameliyatınız şezlong pozisyonu adı verilen oturur pozisyonda yapılmaktadır. Siz ameliyathaneye girdikten sonra uyutma ve pozisyonlama nedeniyle en iyi şartlarda ameliyatınız 1- 1,5 saat sonra başlayabilmektedir.

Ameliyat sonrası yatağınızda iki gün sürecek buz uygulaması hemen başlatılır ve ağrı kesici uygulanır. Kapalı yani artroskopik tamir sonrası hastalarımızın büyük bir bölümü (tıbbi bir engel olmadıkça) aynı gün akşam saatlerinde evlerine omuz-kol askısı ile yürüyerek gönderilebilmektedir. Yaralarınız gün aşırı yani iki günde bir pansuman edilir. Genel olarak 9-10. günlerde dikişleriniz alınır. Takiben doktorunuzun önerileri doğrultusunda ameliyat sonrası rehabilitasyon programı 4.-5. haftalarda uygulanmaya başlatılır. Yukarıda bahsettiğim takvim standart olup doktorunuz tarafından değiştirilebilir.

İçeriye Koyduğunuz Küçük Vidalar Kalıcı Mı? İçeriye koyulan ankor adı verilen vidalar mikro düzeyde yani çok küçük olup kemikte çok az yer kaplar. Bu vidalar yırtık tendonun koptuğu kemikteki orjinal yerine tekrar tutturulması görevi görürler. Çok küçük olmaları ve iyileşmiş tendon içerisinde kalmaları nedeni ile vücutta kalmalarının hiçbir mahsuru yoktur. Bazı durumlarda cerrahın kararına göre 6-9 ay gibi bir süre içerisinde vücutta eriyebilen ankorlarda kulllanılır.

Omuzumda Tekrar Yırtık Oluşma Şansı Nedir? Ve Olmaması Için Ne Yapmalıyım? Tekrar yırtık konusu hala tartışmalıdır. Özellikle ileri yaşta, doku kalitesi düşük ve diabet-romatizma gibi eşlik eden hastalıkları olan kişilerde, sıgara içen kişilerde ve ciddi bir omuz travması geçirenlerde tekrar yırtık oluşabilir. Burada sıgara! yani tütün kullanımının yırtık iyileşmesini geciktirdiği gibi yırtığı tekrar oluşmasında kanıtlanmış etken olduğunu özellikle vurgulamak gerekmektedir.

Ameliyat Olmazsam Yırtığım Iyileşir Mi? Eğer şikayetlerin eşlik ettiği ve MR da görüntülenmiş yırtığınız var ise yırtılmış tendonun kendi kendine iyileşmesi mümkün değildir. İlerleyen zamanda yırtığınız yüksek ihtimal ile büyüyecektir. Bunun yanında diğer yırtılmamış dokularınızın da kötü etkilenmesine, şikayetlerinizin artarak devam etmesine, güçsüzlüğünüzün artmasına daha ötesi omuz ekleminizde kireçlemeye yol açacağı bilimsel çalışmalar ile gösterilmiştir.

Burada vurgulamak istediğim diğer bir nokta da özellikle travma sonrası (düşme yada ani ters hareketler sonucu ) oluşan yırtıklarda yırtığın 4-6 ay gibi bir sürede süratle genişleme eğiliminde olduğudur.

Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Olmalı Mı? Ve Nasıl? Ameliyat sonrası fizik tedavi süreci tedavinizin olmazsa olmaz devamıdır. Bir başka deyişle fizik tedavi yapılmadığı yada yapılamadığı takdirde ameliyatınızın başarısı belirgin olarak düşmektedir. Fizik tedavi yani ameliyat sonrası rehabilitasyon kabaca sırası ile hareket açıklığının geri kazanılması ve omzu güçlendirme prensiplerine bağlı kalarak uygulanır. Rehabilitasyon aşamaları birbirini takip eder. Hastanın rehabilitasyona uyumu ve katkısı başarının en önemli anahtarıdır. Güçlendirmeye 3 ay sonrasında başlanır. Ağırlık kaldırma ve çarpışma sporları (futbol, basketbol gibi) na 6. aydan önce kesinlikle izin verilmez. Sonuç olarak ameliyat sonrası doktorunuzun önereceği rehabilitasyon programı tedavinizin başarıya ulaşmasında anahtar rol oynar.

Ameliyat Sonrası Iyileşmem Ne Kadar Zaman Alacak? Genel olarak hastaların çoğu özellikle ağrı ve günlük hareketlerinde farkedilir bir düzelme yaşarlar. Bir başka deyişle hastalarımızın % 90’ı bir yılın sonunda kendilerine sorulduğunda ameliyattan ciddi fayda gördüklerini ve memnun olduklarını belirtmektedirler. Omuzun eski gücünü geri kazanması tendon kalitesine, tendon iyileşmesinin tamamlanmasına ve tekrar etmek gerkirse fizik tedavi sürecinin tamamlanmasına bağlıdır.

Yırtılmış Tendon Için Tek Tedavi Ameliyat Mıdır? Bu sorunun cevabı diğer omuz adalelerinin durumuna ve hastanın yaşına bağlıdır. Yaşlı hastaların çoğu rotator manşet yırtığı olsa da şikayetleri olmaması nedeni ile ağrı ve sakatlığı olmaksızın yaşamlarını sürdürebilirler. Bir çalışmada 70 yaş üzerindeki hastaların % 40’ında rotator manşet yırtığı tespit edilmiş olmasına karşın herhangi bir semptom (belirti/bulgu) görülmemiştir. Buna karşın genç yaş grubunda ve özellikle yırtıkları ani bir yaralanma ile oluşmuş ise cerrahi tedavi önerilir.

Sıkışmada Yapılan Steroid Enjeksiyonu Zararlı Mıdır? Genellikle aralıktaki bursa adı verilen oluşuma yapılan 3-4 sınırlı sayıda (3-4) yapılan steroid enjeksiyonu güvenlidir, ve sıklıkla lokal inflamasyonu (mikrobik olmayan iltihabi durum) ve ağrıyı ciddi olarak azaltır. Bu lokal yapılan steroid kronik yani devamlı ağızdan kullanılan steroidler gibi vücutta sistemik olarak emilmedikleri için aynı riskleri içermezler. Buna karşın tekrarlayan steroid enjeksiyonları daha sonra ameliyat gerektirebilecek durumlarda tendonların kalitesini olumsuz yönde etkiledikleri gösterilmiştir.